公民授权委托书

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委托人姓名：_______ 

受委托人姓名：_______   性别：_______   年龄：_______ 

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________ 

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下： 

委托人                受委托人 

年 月 日